Fallbericht über die Reparatur einer sekundären Fraktur des proximalen Metakarpalendes von Radius und Ulna

1. Falldetails

1.1 Grundlegende Informationen

Hund (Name: Fuhua), 4 Jahre alt, männlich, 12 kg. Vorstellungsdatum: 2. April 2009. 1.2 Krankengeschichte

Dieser Patient war bereits am 17. Januar 2009 in unserer Klinik vorgestellt worden. Damals war der Hund extrem nervös und hatte Angst, mit der linken Vorderpfote den Boden zu berühren. Er gab an, in der Nacht zuvor von einem Auto angefahren worden zu sein. Die klinische Untersuchung ergab keine weiteren Auffälligkeiten. Um das Ausmaß der Verletzung an der betroffenen Gliedmaße zu bestimmen, wurde eine Röntgenaufnahme beider Vorderpfoten in anteroposteriorer Projektion angefertigt (siehe Abbildung unten links).

Bei dem Patienten wurde eine Querfraktur des proximalen Metakarpalendes von Radius und Ulna der linken Vordergliedmaße diagnostiziert, die eine interne Fixierung erforderte. Da der Besitzer die Operationskosten nicht aufbringen konnte, entschied er sich für eine externe Fixierung mit einer Schiene und kehrte anschließend zur Genesung nach Hause zurück. Am 2. April 2009 stellte sich der Patient erneut in unserer Klinik vor, da seine Genesung nach der zwei Monate zuvor in einer anderen Klinik durchgeführten internen Fixierung nur langsam voranschritt. Zudem wies der Patient postoperative Beschwerden auf und zeigte keine Besserung, was die erneute Vorstellung in unserer Klinik notwendig machte.

1.3 Klinische Untersuchung

Die Messwerte für Temperatur, Puls und Atmung des Hundes waren normal, sein Ernährungszustand war gut. Futter-, Darm- und Harnfunktionsstörungen waren unauffällig, und sein Allgemeinzustand war gut. Der Hund lahmte am linken Vorderbein, das an der Stelle des ursprünglichen Bruchs stark deformiert war. Es zeigte sich eine lokalisierte, medial gelegene Vorwölbung von 5 x 3 x 3 cm. Die Palpation ergab eine feste, nicht fluktuierende und schmerzlose Raumforderung mit intakter Epidermis.

1.4 Röntgen- und Laboruntersuchung

Die Röntgenuntersuchung zeigte eine 4 x 75 mm Doppellochplatte, die rechtsseitig am Radiusstumpf fixiert war, sowie einen Ringligaturdraht. Die ursprüngliche Frakturstelle war an Radius und Ulna deutlich medial und anterior disloziert. Am Ulnarstumpf hatte sich ein ausgeprägter Kallus gebildet, und am Radius lag eine Knochenhyperplasie vor. Blutbild und biochemische Analyse waren im Wesentlichen unauffällig, die Thrombozytenzahl betrug 130 x 10⁹/l (Normwert: 175–500/µl). Die neurologische Untersuchung ergab keine relevanten Auffälligkeiten.

1.5 Behandlungsplan und -verfahren

Zusammenfassung und Diskussion 2.

2.1 Chirurgische Anatomie, Wahl des Zugangs und Auswahl orthopädischer Implantate

2.1.1 Muskelgruppen

Die Muskeln des Unterarms und Vorfußes wirken auf die Handgelenke und Fingergelenke. Ihre Muskelbäuche befinden sich an der dorsolateralen und palmaren Seite des Unterarms. Die meisten sind mehrsehnige, spindelförmige Muskeln, die vom distalen Oberarmknochen und den proximalen Unterarmknochen entspringen und in der Nähe des Handgelenks in Sehnen übergehen. Andere sind von Sehnenscheiden umschlossen. Die Vordergliedmaßenmuskulatur lässt sich in dorsolaterale und palmare Muskeln unterteilen.

Die dorsolateralen Muskeln umfassen von vorn nach hinten den Musculus extensor carpi radialis, den Musculus extensor digitorum communis und den Musculus extensor digitorum lateralis. Unterhalb des Musculus extensor digitorum am Unterarm liegen die schrägen Handgelenkstrecker.

Der Musculus extensor carpi radialis streckt das Handgelenk und stabilisiert Schulter-, Ellbogen- und Handgelenk im Stehen. Der Musculus extensor digitorum communis streckt Finger und Handgelenk und beugt den Ellbogen. Die Musculi extensor digitorum laterales strecken Finger und Handgelenk. Die oberflächliche Schicht der Handflächenmuskulatur besteht aus Handgelenksbeugern, darunter der Musculus flexor carpi lateralis, der Musculus flexor carpi radialis und der Musculus flexor carpi ulnaris. Die tiefe Schicht besteht aus Fingerbeugern, darunter der Musculus flexor digitorum superficialis und die tiefen Fingerbeuger. Der Musculus flexor carpi lateralis beugt das Handgelenk und streckt den Ellbogen; der Musculus flexor carpi ulnaris beugt das Handgelenk und streckt den Ellbogen; der Musculus flexor carpi radialis beugt das Handgelenk und streckt den Ellbogen. Die oberflächlichen Fingerbeuger beugen Finger und Handgelenk bei Übungen und halten die Winkel der Gelenke unterhalb des Ellbogens im Stehen aufrecht, wodurch sie das Körpergewicht tragen. Die tiefen Beugemuskeln des Fingers funktionieren auf die gleiche Weise wie die oberflächlichen Beugemuskeln des Fingers.

2.1.2 Blutgefäße und Nerven

Die Arterien und Venen der Vordergliedmaße entspringen den Achselarterien und -venen und verlaufen durch die Muskulatur und Haut des Unterarms. Die Vena cephalica, die aus der Achselvene entspringt und direkt zur ventralen Seite des Handgelenks verläuft, hat den größten Einfluss auf das Operationsgebiet. Beim Trennen der Muskeln ist besondere Vorsicht geboten. Verletzungen können leicht zu einer Minderdurchblutung der betroffenen Extremität führen.

Zu den Vordergliedmaßennerven gehören der oberflächliche Ast des Nervus circumflexus, der distale Ast des Nervus ulnaris und der Nervus medianus.

2.1.3 Auswahl des chirurgischen Zugangs

Bei dieser Frakturart werden je nach Präferenz des Operateurs zwei Zugangswege gewählt: ein medialer und ein lateraler. Der Unterschied zwischen den beiden Zugängen besteht darin, dass der laterale Zugang eine bessere Visualisierung der radialen und ulnaren Strukturen ermöglicht und weniger Gefäß- und Nervenverläufe aufweist als der mediale Zugang. In diesem Fall ist der Autor der Ansicht, dass der laterale Zugang intuitiver und direkter ist und biomechanisch präzisere Belastungsbedingungen für das Implantat bietet.

2.1.4 Auswahl und Implantation von orthopädischen Implantaten

Bei dieser Frakturart wird eine Plattenosteosynthese empfohlen. Abhängig von Größe und Gewicht des Hundes können zur Erhöhung der Stabilität und Belastbarkeit auch eine Marknagelung oder Drahtfixierung erfolgen. Der Autor empfiehlt die Wahl einer Platte mit mindestens drei Löchern, um eine optimale parallele Ausrichtung der beiden Bruchstücke zu gewährleisten. In diesem Fall wurde eine 4x60-Kompressionsplatte verwendet. Aufgrund der ausgeprägten Kallusbildung an den Bruchenden wurde der Kallus entfernt, um eine optimale Heilung der Extremität zu gewährleisten. Als Implantationsort wurde die vordere mediale Fläche der Speiche gewählt.

2.2 Diskussion

2.2.1 Definition

Diese Art von Bruch wird häufig durch einen plötzlichen äußeren Aufprall verursacht. Das Tier kann humpeln oder hüpfen. Muskel- und Unterhautödeme sind in der akuten Verletzungsphase häufig. Die Operation wird in der Regel 3–5 Tage nach der Verletzung durchgeführt, wenn die lokale Schwellung abgeklungen und die Schmerzen nachgelassen haben.

2.2.2 Wahl der Fixierungsmethode

Bei dieser Art von Fraktur ist die interne Fixierung die bevorzugte Methode.

2.2.3 Wahl des chirurgischen Vorgehens

Bei der Frakturchirurgie sollte die Wahl des Zugangs die Verletzungsstelle, die Tierart, -größe und -konstitution, den Frakturtyp, das Ausmaß der Weichteilschädigung und das Risiko einer postoperativen Infektion berücksichtigen. Es muss sichergestellt werden, dass die Anatomie und die physiologischen Funktionen des Operationsgebietes so wenig wie möglich beeinträchtigt werden. In diesem Fall bietet der laterale Zugang nach Ansicht des Autors Vorteile wie eine einfachere Präparation, geringere Gewebeschädigung und einen besseren Zugang zum Wundgebiet. 2.2.4 Operation

Das Handgelenk sollte mit einem sterilen Verband abgedeckt werden, um eine Kontamination des Operationsgebietes zu verhindern und den Zugang zu erleichtern. Bei sekundärer Frakturversorgung erfordert eine ausgeprägte Kallusbildung oder Knochenneubildung an den Frakturenden eine minimale Präparation während der Operation, um die Operationsqualität nicht zu beeinträchtigen (in diesem Fall erschwerte das ausgeprägte Kalluswachstum am radialen und ulnaren Periost die Präparation erheblich). Postoperative Röntgenaufnahmen sind besonders wichtig, um eine adäquate Frakturreposition sowie die korrekte Implantatgröße und -platzierung sicherzustellen (um eine Wundkontamination während des Eingriffs zu vermeiden).

2.2.5 Postoperative Erholung

Eine sorgfältige präoperative Beurteilung, eine präzise intraoperative Technik und eine sorgfältige postoperative Betreuung sind entscheidend für die Heilung von Knochenbrüchen. Im Allgemeinen kommt es 20 Tage nach der Operation zu einer periostalen Hyperplasie und Kallusbildung; 30–40 Tage später beginnt sich an den Bruchenden neuer Knochen zu bilden; die Heilung ist nach 3 Monaten abgeschlossen; und die Kallusresorption setzt nach 6 Monaten ein, wodurch die Bruchenden schließlich wieder eine ebene Fläche bilden.

2.2.6 Entfernung von orthopädischen Implantaten

Die Entscheidung zur Entfernung eines orthopädischen Implantats hängt vom Grad der Knochenheilung und den Wünschen des Patienten ab.

3. Erkenntnisse

Der Autor sieht drei Gründe für das Scheitern der ersten Operation in diesem Fall: Erstens war die Plattenwahl ungeeignet. Die Zweilochplatte wies eine extrem geringe Stabilität auf. Obwohl der Chirurg eine kreisförmige Drahtligatur im betroffenen Bereich durchführte, war der Effekt unbefriedigend. Zweitens wurden die Schrauben zu flach und zu nah am Stumpf gebohrt. Unzureichender Schraubeneingriff kann leicht zu einer Schraubenlockerung führen, während die Nähe zum Stumpf ebenfalls eine Verschiebung der Schrauben und einen Knochenbruch verursachen kann. Drittens wurde bei diesem Hund keine externe Fixation angewendet. Die externe Fixation spielt nach orthopädischen Eingriffen aufgrund ihrer effektiven Belastbarkeit und ihrer Widerstandsfähigkeit gegen Torsion und Stöße eine entscheidende Rolle. Darüber hinaus traten während der ersten Operation einige kleinere Fehler auf, beispielsweise bei der Drahtligatur. Aufgrund der glatten Plattenoberfläche konnte sich der Draht leicht bewegen und wurde so eher zur Belastung als zur Funktionsfähigkeit. Durch das Einbringen geeigneter Rillen in die intakte Knochenoberfläche hätte die Stabilität des Drahtes erhöht werden können. Die Platte wurde zudem beschnitten. Eine Beschädigung der Platte selbst ist sehr empfehlenswert. Diese Faktoren beeinflussen auch den Erfolg der Operation. Eine erfolgreiche orthopädische Operation stellt hohe Anforderungen an den Chirurgen, die Ausrüstung und das Pflegepersonal. Die Schlüsselfaktoren sind folgende:

Die hervorragenden Kommunikationsfähigkeiten des Chirurgen: Orthopädische Eingriffe sind oft teuer, und die psychologischen Unterschiede des Patienten, seine finanzielle Belastbarkeit und sein Vertrauen in die medizinische Technologie des Krankenhauses können direkt darüber entscheiden, ob die Operation reibungslos verlaufen kann.